Documentation et Classification des Séjours Hospitaliers (DCSH)
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FONCTIONNEMENT DU PROJET
Le 27 avril 2016, le Ministre de la Sécurité Sociale, Romain Schneider, et la Ministre de la Santé, Lydia Mutsch, ont confirmé au comité quadripartite la décision d’implémenter un système de documentation et de classification des séjours hospitaliers au Luxembourg.
Le système à mettre en place sera aligné au système actuellement appliquée en Belgique. Les modalités du système de classification des séjours hospitaliers ont été réglées dans des conventions signées entre la Caisse nationale de santé (CNS) et les parties concernées, en l’occurrence la Fédération des hôpitaux luxembourgeois (FHL) et l'Association des Médecins et Médecins-Dentistes (AMMD) en juin 2016, ainsi que dans la loi du 8 mars 2018 relative aux établissements hospitaliers et à la planification hospitalière. Ces textes prévoient entre autres que :
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Le ministre procède à une évaluation des besoins sanitaires de la population résidente sur base des données établies par la carte sanitaire, d’une évaluation démographique de la population résidente, de données relatives à l’état de santé de cette population ainsi que d’une comparaison internationale (loi hospitalière)
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Tous les établissements hospitaliers doivent fournir les renseignements nécessaires à l’élaboration de la
carte sanitaire et à sa mise à jour biennale (loi hospitalière) -
Tout hôpital procède à l’analyse quantitative et qualitative de son activité (loi hospitalière)
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A la sortie de l’établissement hospitalier, il est établi un résumé clinique par le ou les médecin(s) traitant(s). Si la codification d’éléments du dossier patient aux fins de leur utilisation secondaire ultérieure légitime est déléguée à un tiers encodeur disposant des qualifications nécessaires, les informations pertinentes lui sont transmises par les intervenants de façon à ce que la codification puisse être faite fidèlement et sans délai (loi hospitalière)
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Le médecin traitant d'une personne protégée admise en traitement stationnaire tient à jour un relevé par patient comportant les interventions et examens suivant la classification ICD-10-PCS (convention)
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A la fin de chaque traitement, le médecin traitant établit le diagnostic principal et les diagnostics auxiliaires suivant la classification ICD-10-CM et inscrit les codes dans le dossier hospitalier du patient (convention)
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Les codes ICD-10-PCS et ICD-10-CM inscrits par le médecin traitant dans le dossier hospitalier du patient sont revus par le service de documentation médicale (convention)
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La CNS met à la disposition des hôpitaux un programme informatique permettant le groupage des patients (convention)
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L'hôpital communique à la CNS, sur base semestrielle, le relevé individuel des séjours stationnaires (convention)
Afin de mettre en œuvre les processus de documentation des séjours et l’utilisation des classifications prévus par ces textes CNS-FHL et CNS-AMMD, le projet « documentation et classification des séjours hospitaliers (DCSH) » a été lancé en septembre 2016.
Outil de codage et de groupage
Pour l’outil de codage et de groupage des séjours hospitaliers, un contrat a été conclu entre la Ministère de la Sécurité Sociale et la société 3M. L’outil 3M DRGfinder qui a été ensuite installé au niveau des hôpitaux concernés, permet à la fois la saisie de codes ICD-10-PCS et ICD-10-CM et le groupage des séjours. Pour l’année 2020, les séjours hospitaliers devront être groupés selon la version 36.0 de l’APR-DRG.
Catalogue des diagnostics et des procédures
L’algorithme APR-DRG est basé sur :
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Le catalogue ICD-10-CM (version 2019) pour les diagnostics
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Le catalogue ICD-10-PCS (version 2019) pour les procédures
Règles de codage
En attendant l’instauration de la nouvelle commission consultative de la documentation hospitalière (CCDH) prévue par le projet de loi relatif aux établissements hospitaliers et à la planification hospitalière, les règles de codage à suivre correspondent aux règles applicables en Belgique. La version 2017 (v.2.3) du manuel de codage ICD-10-BE est accessible au site du service public fédéral (SPF) Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement.
Périmètre de codage selon le type d’hôpital
Le codage des diagnostics et procédures en ICD-10-CM et ICD-10-PCS ainsi que le groupage des séjours selon APR-DRG sont requis pour tous les hôpitaux de soins aigus (voir tableau ci-dessous).
Périmètre de codage selon le type de service
Le codage des diagnostics et procédures en ICD-10-CM et ICD-10-PCS ainsi que le groupage des séjours selon APR-DRG sont requis pour tous les services hospitaliers, hormis les services de psychiatrie et de rééducation fonctionnelle (voir tableau ci-dessous).
Périmètre de codage selon le type d’hospitalisation
Le codage des diagnostics et procédures en ICD-10-CM et ICD-10-PCS ainsi que le groupage des séjours selon APR-DRG sont requis pour tous les séjours stationnaires ainsi que pour les séjours ambulatoires pour lesquels il y a eu usage effectif d’un lit hospitalier (voir tableau ci-dessous).
Le codage des diagnostics et procédures en ICD-10-CM et ICD-10-PCS ainsi que le groupage des séjours selon APR-DRG sont requis pour tous les patients, également les patients non-affiliés à la CNS.
Périmètre de codage selon le type de procédure
Toute procédure qui répond à au moins un des critères suivants doit être encodée :
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La procédure est de nature chirurgicale
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La procédure comporte un risque anesthésique
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La procédure comporte un risque lié à la procédure elle-même
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La procédure requiert une formation spécialisée
Processus de codage
Au cours d’un séjour stationnaire, les médecins alimenteront le dossier patient en y indiquant les libellés des diagnostics et des procédures ainsi que les codes ICD-10-CM et ICD-10-PCS correspondants. En effet, selon les premiers essais de de codage en ICD-10-CM et ICD10-PCS dans le cadre du présent projet, le codage des procédures et des diagnostics n’est réalisable qu’avec l’implication directe du médecin traitant. Néanmoins, les médecins devront être soutenus par des outils informatiques qui permettent un codage rapide et efficace d’une procédure ou d’un diagnostic. A part la documentation et le codage des diagnostics et procédures, les médecins établiront également divers rapports médicaux relatifs aux actes et procédures réalisés. Le médecin traitant clôturera ensuite le dossier patient. A noter qu’il est recommandable de définir un délai pour clôturer le dossier patient. Ce délai garantira aux services DIM de disposer des informations nécessaires en temps utile.
Le service de documentation et d’information médicale (DIM) accédera ensuite au dossier patient clôturé, vérifiera les codes en les comparant aux lettres de sorties et aux divers protocoles, complétera les données administratives et veillera au maintien des règles de codage. Dans ce contexte, il est évident qu’un dossier patient et en particulier un résumé clinique de sortie complet et standardisé faciliteront le travail des services DIM. A noter qu’un code sans documentation sous-jacente ne pourra être validé par le service DIM. Pour tout complément d’information, le service DIM contactera le médecin pour compléter le codage. A rappeler que selon la convention, toute modification et tout ajout de codes par le service DIM par rapport aux codes initialement inscrits par le médecin traitant dans le dossier hospitalier du patient nécessite l'approbation du médecin traitant. En cas de non-réponse du médecin traitant, l'approbation est acquise après un délai de six semaines à partir de la notification par le médecin responsable du Service de documentation médicale.
Le service de documentation et d’information médicale procédera ensuite au groupage des données par le biais du groupeur APR-DRG. Le groupeur APR-DRG affectera chaque séjour à un groupe DRG, déterminera la sévérité d’une maladie, le risque de mortalité et le poids relatif en termes de consommation de ressources. Le service DIM communiquera les codes au médecin traitant et pourra également faire un retour d’information sur le résultat du groupage. Les codes ICD-10-PCS, ICD-10-CM, les données administratives ainsi que les données résultant du groupage seront stockées dans une base de données centralisée au niveau de chaque hôpital.
Afin de veiller à la qualité et à l’exhaustivité de la base de données centralisée, des audits seront organisés périodiquement. En principe, des réviseurs externes indépendants contrôleront annuellement la qualité de l’encodage sur la base d’un échantillon de séjours tirés au hasard. Un concept détaillé de révision de codage sera établi prochainement dans le cadre du projet DCSH.